作者：上海康季 來源：上海康季醫療器械有限公司
1.護理程序包括哪幾個步驟?
護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。
2.資料收集的方法有哪些?
①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關資料。
3.病室適宜的溫度、濕度應保持在多少?
(l)病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。
(2)病室濕度一般保持在50%一60%為宜。
4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?
(1)去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內麻
醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹臥位:適用于休克患者。
(3)屈膝仰臥位:適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。
(4)側臥位:適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內注射的患者。
(5)半坐臥位:適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術后的患者;恢復期體質虛弱的患者。
(6)端坐位:適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。
(7)俯臥位:適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。
(8)頭低足高位:適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結節牽引的患者。
(9)頭高足低位:適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術后的患者。
(10)膝胸臥位:適用于肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產后子宮復原。
(11)截石位:適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者，產婦分娩。
5．特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?
(1)對有各種導管或輸液裝置者，l應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。
(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
(3)顱腦手術者，應該取健側臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。
(5)一般手術者，翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。
6.約束具使用時有哪些注意事項?
(1)嚴格掌握應用指征，注意維護患者自尊。
(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。
(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協助患者經常更換體位。
(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環。
(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施及解除約束的時間。
7.疼痛的評估內容有哪些?
①疼痛的部位;②疼痛的時間;③疼痛的性質;④疼痛的程度;⑤疼痛的表達方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。
8，常用的疼痛評估工具有哪些?
①數字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。
9.如何應用0—5文字描述法評估疼痛?
0級無疼痛。
1級輕度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。
2級中度疼痛:輕度干擾睡眠，需用止痛藥。
3級.重度疼痛:干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。
4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。
5級無法忍受:嚴重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。
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10.簡述肌力的分級。
0級:*癱瘓，肌力*喪失。
1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。
2級:可移動位置但不能抬起。
3級:肢體能抬離但不能對抗阻力。
4級:能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。
5級:肌力正常。
11.壓瘡分為哪幾期?簡述其發生的原因。
依據其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期:①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。
發生原因:
(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部經常受潮濕或排泄物刺。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當。
(4)全身營養不良或水腫。
12.簡述機體活動能力的分度。
0度:完獨立，可自由活動。
1度:需要使用設備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度:需要他人的幫助、監護和教育。
3度:既需要有人幫助，也需要設備和器械。
4度:*不能獨立，不能參加活動。
13.測里血壓的注意事項有哪些?
(1)定期檢測、校對血壓計。
(2)對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。
(3)發現血壓聽不清或異常，應重測。
(4)注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。
14.測zui血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?
(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。
(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。
15..如何為脈搏短的患者測量脈率?
為脈搏短絀患者測量脈率，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發出“起”“停”口令，計時l分鐘。
16.何謂潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經過一段時間的呼吸暫停(5^-3。秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。
17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?
(1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。
(2)心前區:以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。
(3)腹部:以防腹瀉0
(4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。
18.熱療的禁忌證有哪些?
(1)未明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險三角區的感染。
(3)各種臟器出血。
(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內)。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應，如牙跟炎、中耳炎、結膜炎。
(7)金屬移植物部位。
(8)惡性病變部位。
19.鼻飼前應評估的內容有哪些?
(1)胃管是否在胃內且通暢，確定胃管在胃內后方可注人。
(2)有無胃儲留的現象，若抽出的胃內容物>100ml，則暫停鼻飼。
20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?
正常人24h尿量約1000一2000ml，平均1500ml.
多尿:指24h尿量經常超過2500ml.
少尿:指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml.
無尿:也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內無尿。
21.簡述24h尿標本的采集方法。
(1)晨7點排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(如干凈的痰孟)，至次日晨7點，將zui后一次尿液排人容器內，測量總量并記于化驗單上。
(2)將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內盡快送檢。
(3)某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。
22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?
(1)血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關，含紅細胞量多時呈洗肉水色。
(2)血紅蛋白尿:大量紅細胞在血管內破壞，呈濃茶色、醬油樣色。
(3)膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
(5)膿尿:尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含
膿絲。
23.急性尿儲留的護理措施有哪些?
(1)解除原因。
(2)促進排尿:對于術后尿儲留病人給予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道口的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術者，做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。
(3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?
(1)保持床單清沽、平整、干燥。
(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。
(3)根據病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。
25.給藥時應遵循哪些原則?
(1)按醫囑要求準確給藥:嚴格執行醫囑，對有疑的醫囑應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。
(2)嚴格執行“三查七對”制度。
(3)安全正確給藥:合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物，使用前了解過敏史。
(4)觀察用藥反應:藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。
26.口服給藥時，注意事項有哪些?
(1)需吞服的藥物通常用40一60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。
(2)對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應用吸管吸服后漱口以保護牙齒。
(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。
(4)舌下含片應放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。
(5)抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血藥濃度。
(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。信息來自ICU護理之家公共號，敬請關注。
(7)某些磺胺類藥物經腎臟排出，尿少時易析出結晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。
(8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。
27.口服鐵劑治療的注意事項有哪些?
(1)為減少胃腸道反應，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。
(2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。
(3)鐵劑可與維生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。
(4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復，應向患者說明原因，消除顧慮。
(5)按劑量、療程服藥，定期復查相關實驗室檢查。
28.常用的口腔護理溶液有哪幾種?各有何作用?
生理鹽水清潔口腔，頂防感染；1%一3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者
1%一4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染
0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染
2%一3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌
0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染
29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?
(1)低濃度氧療:吸氧濃度<40%。適用里:低氧血癥伴二氧化碳儲留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。
(2)中等濃度氧療:吸氧濃度為40%一60%0適用于有明顯通氣/灌流比例失調或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、
休克等。
(3)高濃度氧療:吸氧濃度>60%以上。適用于單純缺氧而無二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。
(4)高壓氧療:指在特殊的加壓艙內，以2—3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。
30.簡述氧療的注意事項。
(1)重視病因。
(2)保持呼吸道通暢。
(3)選擇合適的氧療方式。
(4)注意濕化和加溫。
(5)定時更換和清沾消毒，防止污染和導管堵塞。
(6)氧療效果評價。
(7)防止爆炸與火災。
31.氧氣濃度與氧流量如何進行換算?
氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)
32,氧氣霧化吸入的注意事項有哪些?
(1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。
(2)霧化時指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1---2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6—8L/min.
(3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協助患者清潔口腔。
33.青霉素過敏性休克的臨床表現有哪些?
(1)呼吸道阻塞癥狀:表現為胸悶、氣促伴瀕死感。
(2)循環衰竭癥狀:表現為面色蒼白、冷汗、發給、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。
(3)中樞神經系統癥狀:表現為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。
(4)其他過敏反應表現:可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。
34.簡述青霉素過敏性休克的急救護理措施。
(1)立即停藥，使患者就地平臥。
(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5—1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.
(3)氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，并肌內注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配合施行氣管切開。
(4)抗過敏.
(5)糾正酸中毒和遵醫囑給子抗組胺類藥物。
(6)如發生心搏驟停，立即行心肺復蘇。
(7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并
做好病情動態記錄。患者未脫離危險期前不宜搬動。
35.靜脈穿刺工具如何分類?
根據導管置人的血管類型可分為:外周靜脈導管、中心靜脈導管。根據導管的長度可分為:短導管、中等長度導管、長導管。
36.靜脈留置導管如何進行沖管及封管?
(1)沖管方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式沖洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;picc導管應用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的zui小量應為導管和附加裝置容量的2倍。
(2)封管方法:①鋼針方法:將針尖留在肝素帽內少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針速度)，確保留置導管內充滿封管液，使導管內無藥液或血液。②無針接頭方法:沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。
37.常見輸液反應的臨床表現有哪些?
(1)發熱反應:多發生廠輸液后數分鐘至1小時。表現為發冷、寒戰、發熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數小時內可自行恢復正常;嚴重者初起寒戰，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。
(2)急性肺水腫:患者突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節律不齊。
(3)靜脈炎:沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。
(4)空氣栓塞:患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛.隨即發生呼吸困難和嚴重的發給，并伴有瀕死感。聽診心前區可聞及響亮的、持續的“水泡音”。
38.簡述輸液中發生急性肺水腫的原因及處理措施。
原因:
(1)輸液速度過快，短時間內輸人過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。
(2)患者原有心肺功能不良。
處理措施:
(1)立即停止輸液并通知醫生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。
(2)給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6—8L/min.同時濕化瓶內加人20%---30%的乙醇溶液。
(3)遵醫囑給予鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。
(4)必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5—10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。
39.輸液中發生空氣栓塞時患者應采取何種體位?為什么?
應將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進人肺動脈內，逐漸被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事項有哪些?
(l)嚴禁作肌內或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。
(2)不能與其他藥物混合靜滴.
(3)靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應在20—30min內靜滴完畢。
(4)在應用脫水劑的過程中，應密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。
(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。
41.根據紅細胞膜上抗原的種類.血型分為哪幾種?
(1)A型:紅細胞膜上只有A抗原者。
(2)B型:紅細胞膜上只有B抗原者。
(3)AB型:紅細胞膜上有A,B兩種抗原者。
(4)o型:紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。
42.成分輸血的注意事項有哪些?
(1)某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)，存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內輸人體內(從采血開始計時)。
(2)除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸人前均需進行交叉配血試驗。
(3)輸血前根據醫囑給予抗過敏藥物。
(4)如患者在輸成分血的同時，還需輸全血.則應先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發揮的效果。
43.常見的輸血反應有哪些?
①發熱反應;②過敏反應;③溶血反應;④大量輸血反應;
⑤細菌污染反應;⑥疾病感染等。
44.輸血中發生過敏反應如何處理?
(1)輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。
(2)中、重度過敏反應，應立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5—1ml，靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。
(3)呼吸困難者給予氧氣吸人，嚴重喉頭水腫行氣管切開。
(4)循環衰竭者給予抗休克治療。
45.輸血中發生溶血反應的原因有哪些?如何處理?
原因:
(1)輸入了異型血。
(2)輸入了變質血。
(3)Rh因子所致溶血。
處理措施:
(1)立即停止輸血，并通知醫生。
(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫囑給予升壓藥或其他藥物治療。
(3)將余血、患者血標本和尿標木送化驗室進行檢驗。
(4)雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區，解除腎小管痙攣，保護腎臟。
(5)堿化尿液:靜脈注射碳酸氫鈉溶液。
(6)嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。
(7)若出現休克癥狀，應進行抗休克治療。
(8)心理護理:安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。
46.病情觀察主要包括哪些內容?
(1)一般情況的觀察:發育與體型、飲食與營養狀態、面容與表情、體位、姿勢與步態、皮膚與黏膜等。
(2)生命體征的觀察。
(3)意識狀態的觀察。
(4)瞳孔的觀察。
(5)心理狀態的觀察。
(6)特殊檢查或藥物治療的觀察。
(7)分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。
47.如何判斷不同程度的意識障礙?
(1)嗜睡:zui輕程度的意識障礙。患汽者處于持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又很快人睡。
(2)意識模糊:其程度較嗜睡深。表現為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
(3)昏睡:患者處于熟睡狀態，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。
(4)淺昏迷:意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。
(5)深昏迷:意識*喪失，對各種刺激均無反應。
48.如何判斷瞳孔大小?
自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm.
病理情況下，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于Imm為針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。
49.下肢深靜脈血栓形成的臨床表現有哪些?如何預防?
臨床表現:
(1)患肢腫脹，伴皮溫升高。
(2)局部劇痛或壓痛。
(3)Humans征陽性，作跺關節過度背屈試驗可致小腿劇痛。
(4)淺靜脈擴張。
預防措施:
(1)適當運動，促進靜脈回流。長期臥床和制動患者，加強床上運動;術后患者早期下床活動;血液處于高凝狀態者，可預防性應用抗凝藥物。
(2)保護靜脈:長期輸液者，應盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。
(3)戒煙。
(4)進食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢。
50.護理文件記錄應遵循哪些基本原則?
(1)及時:護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的，應當在搶救結束后6h內據實補記，并注明搶救完成時問和補記時間。
(2)準確:內容真實、無誤，記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間。
(3)完整:眉欄、頁碼須填寫完整。記錄連續，不留空自。每項記錄后簽全名。
(4)簡要:重點突出、簡潔、流暢，使用醫學術語和*的縮寫。
(5)清晰:按要求分別使用紅、藍筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。
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